|
|
narzędziaW innych językach
|
Zawał mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego (łac. Infarctus myocardii) - martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia sercowego jest postacią choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (obok: nagłej śmierci sercowej, dławicy sercowej, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca i tzw. "kardiomiopatii" niedokrwiennej).
[edytuj] DefinicjaZgodnie ze stanowiskiem European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association i World Health Federation za uniwersalną definicję zawału przyjmuje się obecnie:
[edytuj] PrzyczynyDo zawału mięśnia sercowego najczęściej dochodzi na tle miażdżycy tętnic wieńcowych w przebiegu choroby wieńcowej (często utożsamianej z chorobą niedokrwienną serca). Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy wieńcowej nazywane jest blaszką miażdżycową. Powoduje ona zwężenie światła tego naczynia i ograniczenie przepływu krwi - często w tych przypadkach pacjent odczuwa objawy dławicy piersiowej przy wysiłku czy zdenerwowaniu. Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni. Jeśli średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3 - 3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie (mięsień sercowy ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w wypadku nieprzywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska martwicy tego fragmentu mięśnia sercowego). Krytyczne zwężenie światła (powyżej 2/3 średnicy) prawej tętnicy wieńcowej powoduje:
Krytyczne zwężenie światła gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej powoduje:
zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej powoduje:
W rzadkich przypadkach przyczyną zawału może być zator tętnicy wieńcowej, zmiany zapalne tętnic wieńcowych (np. w kile, chorobie Kawasaki), uraz (np. w wyniku wypadku komunikacyjnego) lub neuropochodne zaburzenia w regulacji przepływu krwi przez układ naczyń wieńcowych. [edytuj] Czynniki ryzykaZawał mięśnia sercowego występuje na ogół po 40. roku życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza u osób otyłych i z nadciśnieniem tętniczym. Do czynników ryzyka należą:
[edytuj] Morfologia zawału mięśnia sercowegoDokonany zawał mięśnia sercowego pod względem morfologicznym jest zawałem bladym, w którym pojawia się martwica skrzepowa (denaturacyjna). Na obrzeżach ogniska zawałowego mogą powstać ogniska uszkodzenia reperfuzyjnego, w wyniku którego pojedyncze kardiomiocyty ulegają martwicy rozpływnej. Zawały powstają prawie wyłącznie w mięśniu komory lewej i w przegrodzie międzykomorowej serca (zawały komory prawej lub przedsionków są bardzo rzadkie). Zawał mięśnia sercowego:
Przeprowadzony odpowiednio wcześnie zabieg udrożnienia zatkanej tętnicy wieńcowej powoduje, że nie dochodzi do martwicy i kolejnych etapów związanych z obumarciem fragmentu mięśnia sercowego - dlatego tak istotne znaczenie ma leczenie reperfuzyjne. Makroskopowo zawał jest obszarem bledszej oraz mniej spoistej tkanki niż otaczający mięsień, otoczony wąskimi pasami (rąbkami) barwy czerwonej i żółtej. Jeśli zawał pełnościenny jest niepowikłany, typowo przebiega on w czterech okresach: 
Wbrew rozpowszechnionemu poglądowi, nie można w sposób pewny stwierdzić na stole sekcyjnym świeżo dokonanego zawału mięśnia sercowego. Aby potwierdzić zawał serca u zmarłej osoby, osoba taka musi żyć od chwili dokonania zawału co najmniej kilka godzin, aby w jej sercu można było stwierdzić dyskretne cechy martwicy widoczne morfologicznie. Problem wykrywania wczesnych zawałów serca jest ważnym zagadnieniem w medycynie sądowej. Dla stwierdzenia bardzo wczesnych zawałów stosuje się metody immunochemiczne i histochemiczne (np. zwiększenie fuksynofilii uszkodzonych włókien mięśniowych) pozwalające wykazać zmianę aktywności enzymów mięśniowych w ogniskach zawału, ale są to metody mało pewne, zwłaszcza gdy zwłoki zmarłego nie zostały poddane sekcji krótko po zgonie. [edytuj] Objawy
[edytuj] Podmiotowe (subiektywne)
[edytuj] Przedmiotowe (obiektywne)
[edytuj] W badaniach dodatkowych
[edytuj] Postacie kliniczne zawału
[edytuj] Podział kliniczny zawału (ostre zespoły wieńcowe)Z punktu widzenia praktycznego, obecnie ostre niedokrwienie mięśnia sercowego nazywa się ostrym zespołem wieńcowym (OZW) (ang. ACS - Acute Coronary Syndromes) i dzieli się na następujące jednostki kliniczne, gdyż implikuje to sposób postępowania leczniczego:
Niestabilną chorobą wieńcową (UA) oraz zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI) zalicza się jednej grupy, gdyż oba te stany chorobowe powstają z podobnej przyczyny - pęknięcia blaszki miażdżycowej z następowym narastaniem zakrzepu płytkowego, co doprowadza do zwężenia, ale nie do całkowitego zamknięcia światła naczynia. W przypadku całkowitego zamknięcia naczynia dochodzi do zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) lub bardziej morfologicznie rzecz ujmując - zawału pełnościennego lub w szczególnie dramatycznych wypadkach - nagłego zgonu sercowego. Kody Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 dotyczące zawału serca:
[edytuj] RozpoznanieWedług aktualnych zaleceń WHO, zawał można rozpoznać tylko i wyłącznie na podstawie przekroczenia norm stężeń biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi. [edytuj] Enzymy wskaźnikowe w zawale serca
Diagnostyka biochemiczna zawału mięśnia sercowego opiera się na oznaczaniu w surowicy krwi enzymów i innych białek uwalnianych do krwi w wyniku martwicy kardiomiocytów. W zależności od metod oznaczania tych białek, wartości referencyjne i wartości odcięcia mogą się znacznie różnić pomiędzy poszczególnymi ośrodkami. [edytuj] Enzymy wczesne
[edytuj] Enzymy późne
[edytuj] W Polskiej praktyce klinicznej określa się zazwyczaj obecnie
Wraz z dwukrotnym zapisem EKG (w krótkim odstępie czasu) dla doświadczonego zespołu pozwala to prawie natychmiast, jednoznacznie i bez ryzyka pomyłki potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie. Warto pamiętać, że część markerów nie jest specyficzna dla zawału - podniesienie poziomu ALAT, ASPAT, GGTP czy LDH towarzyszy także wielu innym schorzeniom, np. wątroby. Ich podwyższony poziom nie musi świadczyć o zawale. [edytuj] Zapis EKG
(patologiczny załamek Q) 
(uniesiony odcinek ST) 
(ujemny załamek T) Najwcześniej do normy dochodzi fala Pardeego. Załamek T normalizuje się w ciągu kilku miesięcy, a dziura elektryczna może pozostać na stałe w zapisie EKG jako ślad po przebytym zawale. W zapisie EKG różnicować można kolejne warstwy ogniska zawałowego w ścianie mięśnia sercowego (od "wewnątrz"):
Powyższe 3 strefy i ich obraz w EKG są charakterystycznymi cechami zawału serca w elektrokardiografii. W zależności od lokalizacji zawału poszukujemy ich w różnych odprowadzeniach, a na tej podstawie wysuwamy wnioski na temat lokalizacji zawału:
[edytuj] Leczenie[edytuj] Pierwsza pomoc przy zawalePomoc przedlekarska sprowadza się do ułożenia chorego w pozycji półsiedzącej (o ile jest przytomny) lub bocznej ustalonej (jeśli jest nieprzytomny), wezwaniu fachowej pomocy medycznej i kontroli tętna i oddechu (jeśli ustanie praca serca i oddech należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową). W warunkach domowych należy podać 300-500 mg aspiryny doustnie i 0,4-0,8 mg nitrogliceryny podjęzykowo i natychmiast wezwać karetkę. Nie wolno podawać preparatów zawierających voltaren, odradza się podawanie naparstnicy czy jakichkolwiek innych leków (w tym nasercowych lub nadciśnieniowych). Czas od wystąpienia pierwszych objawów do momentu dostarczenia chorego do szpitala decyduje o możliwości wykonania mechanicznej reperfuzji naczynia lub podania leków trombolitycznych, co ma decydujące znaczenie dla przeżywalności i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego. W niektórych krajach (ostatnio także w Polsce) propaguje się dostęp przeszkolonych osób do defibrylatorów, w celu leczenia nagłego zatrzymania krążenia u osób z zawałem mięśnia sercowego. Lekarz, jeżeli istnieje podejrzenie zawału, dokonuje pomiarów tętna, ciśnienia krwi oraz podłącza chorego do stałego monitoringu. Wykonuje EKG oraz zapewnia stały dostęp do żyły poprzez założenie kaniuli lub w cięższych przypadkach wkłucia centralnego. Podaje tlen, który powinien być nawilżony i podawany z prędkością 2-4 litrów na minutę. Powinien pobrać krew do badań oraz walczyć z bólem. W etapie przedszpitalnym/medyczno ratunkowym pacjentowi podaje się mieszaninę tlen z powietrzem maską twarzową, nitroglicerynę 0,4-0,8 mg podjęzykowo; Aspirina 300-500 mg doustnie; dożylna analgezja (Morfina); Metoprolol p.o./i.v.; infuzja dożylna nitrogliceryny (jeśli ciśnienie pozwala) z infuzją 0,9% NaCl. Także jest ważne stworzyć kardiomonitoring - w ciągu transportu pacjent musi być monitorowany, aby w odpowiedniej chwili diagnozować zaburzenia rytmu serca. Podczas zawału serca nie można dopuścić do stworzenia się zakrzepów, dlatego podaje się na samym początku kwas acetylosalicylowy (aspiryna) w dawce co najmniej 300 mg (aktualnie podanie aspiryny traktowane jest jako rutynowe postępowanie przedszpitalne) oraz heparynę w dawce 40-70 j.m./kg. Płytki krwi, które powodują powstawanie zakrzepów, można dodatkowo zablokować, stosując klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg. W każdym przypadku podejrzenia zawału (potwierdzonego lub nie) pacjenta należy pilnie i jak najszybciej dostarczyć do specjalistycznego ośrodka z dyżurną pracownią hemodynamiczną lub oddziałem kardiochirurgii interwencyjnej. [edytuj] Zawał prawej komoryZawał obejmujący swoim zasięgiem mięsień prawej komory serca, mimo, że nie częsty jest przypadkiem szczególnym, w którym postępowanie różni się od procedur przyjętych w zawale lewokomorowym. Zawał prawej komory najczęściej przebiega z bradykardią i blokiem przedsionkowo-komorowym, ze względu na towarzyszące uszkodzenie węzła przedsionkowo-komorowego, zaopatrywanego w krew przez prawą tętnicę wieńcową. W ostrej fazie zawału nie powinno stosować się azotanów (nitrogliceryna) oraz diuretyków. Należy zwalczać hipotonię wlewem płynów infuzyjnych oraz podawaniem leków o działaniu inotropowym dodatnim. W przypadku znacznie nasilonej bradykardii, gdy jest to możliwe, należy zastosować czasową stymulację celem uzyskania poprawy hemodynamicznej. Zwiększenie powrotu żylnego do prawej komory można uzyskać układając chorego w pozycji Trendelenburga. [edytuj] Postępowanie medyczne przy ostrym zawale serca[edytuj] Udrożnienie zamkniętego naczynia wieńcowegoObecnie stosuje się trzy metody udrożnienia naczyń wieńcowych w zawale: [edytuj] Zabieg angioplastyki wieńcowejZabieg angioplastyki wieńcowej wykonuje sie w pracowniach hemodynamiki oddziałów kardiologii lub kardiologii inwazyjnej. Polega on na uwidocznieniu i udrożnieniu tętnicy dozwałowej. Poprzez nakłucie w tętnicy udowej lub promieniowej wprowadza się do układu tętniczego specjalne cewniki, które po umieszczeniu w opuszcze aorty pozwalają zobrazować tętnice wieńcowe serca. Wyróżniamy cewniki lewe i prawe, gdzie za pomocą lewego cewnika można podejrzeć lewą tętnice wieńcową składającą sie z dwóch głównych gałęzi tj. gałęzi lewej zstępującej oraz gałęzi okalającej, a za pomocą prawego cewnika prawą tętnice wieńcową. Cały proces wprowadzania cewnika monitorowany jest na monitorze RTG. Następnie do tętnic poprzez cewniki wprowadza się płyn kontrastujący (koronarografia), który umożliwia zaobserwowanie ich przebiegu i zmian chorobowych. W miejsce zwężenia lub zakrzepicy zawałowej wprowadza się cieniutki drucik zwany prowadnikiem wieńcowym, który przechodzi przez zmiane (zwężenie) w tętnicy. Po prowadniku wieńcowym wprowadza sie w miejsce zwężenia cewnik zaopatrzony w balonik do którego pompuje się płyn (jest to najcześciej mieszanka kontrastu z solą fizjologiczną) pod ciśnieniem od kilku do klikunastu atmosfer. Balonik rozszerza światło zwężonego (zamkniętego) naczynia wieńcowego normalizując w nim przepływ krwi. Poszerzenia światła naczynia za pomocą balona ( bez użycia stentu) nazywa sie dylatacją, natomiast gdy na cewniku z balonem znajduje się stent( jest to metalowa siateczka która podtrzymuje rozszerzone naczynie) nazywamy dylatacja z wszczepieniem stentu. To najskuteczniejsza metoda leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Czasami może się zdarzyć, że zabieg angioplastyki jest niemożliwy do wykonania i wtedy konieczna jest operacja pomostowania aortalno-wiecowego (bypass), która wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii. Optymalną metodą leczenia świeżego zawału serca (do 12 godz od początku bólu) jest angioplastyka wieńcowa, pod warunkiem że jest wykonywana w ośrodku pełniącym 24-godzinny dyżur zawałowy przez doświadczonych operatorów w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem (pierwotna angioplastyka wieńcowa). W każdym przypadku, gdy nie są znane istotne przeciwwskazania, należy rozważyć i zaproponować choremu właśnie taką metodę postępowania. Lekarze na oddziałach ratunkowych powinni być zaopatrzeni są w specjalne formularze, które opisują algorytm postępowania, kończący się (przy potwierdzeniu zawału) skierowaniem pacjenta na leczenie trombolityczne lub do zabiegu angioplastyki. Inne postępowanie jest błędem w sztuce lekarskiej. Tak prowadzony pacjent, jeśli trafił do lekarza w odpowiednim czasie, ma szanse na pełne wyleczenie - tj. uniknięcie martwicy fragmentu mięśnia sercowego i jakichkolwiek powikłań z tym związanych w przyszłości. Możliwy jest w takiej sytuacji pełny powrót do zdrowia i aktywności zawodowej. [edytuj] Podanie leków fibrolitycznychW sytuacji, gdy istnieje możliwość wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej podawanie leków fibrynolitycznych (tenekteplaza, reteplaza) powinno być stosowane tylko w wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach. Leczenie zachowawcze i obserwacja chorego, czyli odstąpienie od udrożnienia zablokowanego naczynia wieńcowego przy świeżym zawale (za pomocą angioplastyki lub leków trombolitycznych) wobec obecnej wiedzy medycznej należy uznać za poważny błąd w sztuce lekarskiej, istotnie zagrażający życiu pacjenta i powodujący w przyszłości dużą szansę na to, iż chory zostanie inwalidą. Jeśli ośrodek nie ma możliwości wykonania angioplastyki lub podania leków trombolitycznych to pacjent ze świeżym zawałem nie powinien do takiego ośrodka trafić. Małe, lokalne szpitale, bez pracowni kardiologii inwazyjnej i pracowni hemodynamiki, nie powinny przyjmować pacjentów ze świeżym zawałem serca, lecz kierować ich do ośrodków specjalistycznych. Na chwilę obecną nie istnieje miejsce w Polsce oddalone od właściwie wyposażonego ośrodka o więcej niż 80 km, co gwarantuje dowóz pacjenta w czasie mniejszym niż 1 godzina. Karetki reanimacyjne wyposażone są w sprzęt teleradiologiczny pozwalający wykonać niezbędne badania (w tym oznaczenie markerów zawału i wykonanie EKG) podczas transportu i przesłanie wyników za pomocą radia do ośrodka jeszcze przed przybyciem chorego, który (jeśli zawał zostanie potwierdzony) może od razu trafić na zabieg. Warto dodać, że niestety na dzień dzisiejszy, część pacjentów w Polsce jest wciąż leczona zachowawczo, pomimo rozwoju infrastruktury i znacznych postępów kardiologii. Postępowanie w późnym zawale, gdy pacjent trafił na oddział po więcej niż 12 godzinach od początku bólu nie jest jednoznaczne. Zakłada się jednak, że wykonanie angioplastyki w takim przypadku należy odłożyć do powstania blizny, lecz docelowo zabieg udrożnienia wykonać. Na razie istnieje zbyt mało dowodów naukowych, które mogłyby jednoznacznie określić postępowanie w takich przypadkach. [edytuj] Pomostowanie aortalno-wieńcoweW wybranych przypadkach, gdy niemożliwe jest zastosowanie leków trombolitycznych lub wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (głównie w przypadkach zaawansowanych zmian miażdżycowych w wielu odcinkach tętnic równocześnie) stosuje się zabieg operacyjny mający na celu wykonanie pomostów aortalno-wieńcowych (nazwa potoczna: by-passów), poprawiających ukrwienie serca. Operacja wiąże się uzyskaniem dostępu do narządów klatki piersiowej poprzez torakotomię (otwarcie klatki piersiowej). [edytuj] Walka z bólemStosuje się mieszanki przeciwbólowe:
Pierwszym lekiem przeciwbólowym podawanym pacjentowi jest morfina, podawana dożylnie. Początkowo 5 mg w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min. Maksymalna dawka wynosi 30 mg. [edytuj] KIGTo tzw. mieszanka polaryzująca, która poprawia metabolizm niedokrwionych komórek mięśnia sercowego. Składa się z:
Podczas podawania leku należy zwrócić uwagę na szybkość podawania, ponieważ zbyt szybkie może spowodować asystolię. W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono jednoznacznie korzystnego wpływu podawanie KIG w zawale mięśnia sercowego, wobec powyższego nie musi być ono stosowane i ma często znaczenie historyczne (choć część środowiska medycznego nie podziela tego poglądu). Podanie KIG nie jest jednak błędem w sztuce, i - jeśli nie zaniechano innych działań - może stanowić element postępowania medycznego. [edytuj] Leczenie powikłańdo uzupełnienia [edytuj] Powikłania[edytuj] Wczesne
[edytuj] Ocena ostrej niewydolności sercaDo oceny ostrej niewydolności serca związanej ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, stosowana jest czterostopniowa klasyfikacja Killipa-Kimballa.
[edytuj] Późne
[edytuj] RehabilitacjaRehabilitację rozpoczyna się po ustąpieniu bólu zawałowego, zmniejszeniu aktywności enzymów i obniżeniu temperatury. [edytuj] Faza I
W pierwszej fazie obciążenie nie powinno przekraczać 1,5-3 MET'ów. Faza I zazwyczaj kończy się wypisaniem chorego ze szpitala. W pierwszym okresie zawału bardzo istotne jest zapewnienie lekkostrawnej diety, tak aby chory nie miał trudności z wypróżnianiem się. Defekacja jest dość dużym wysiłkiem, wymagającym napięcia tłoczni brzusznej, powodując odruchową tachykardię w celu zwiększenia rzutu sercowego. Skutkiem tego wysiłku może być "śmierć na sedesie" - dość typowa u chorych w pierwszych dwóch tygodniach choroby, czasami nawet z pęknięciem ściany serca. [edytuj] Faza IIOdbywa się w pomieszczeniach odpowiednio przystosowanych, tzn. zapewniających ciągły monitoring chorego, posiadających ruchome bieżnie lub cykloergometry. Wszystkie te zabiegi odbywają się pod nadzorem lekarza i rehabilitantów. Proste ćwiczenia chory powinien wykonywać w domu. [edytuj] Faza IIITrwa co najmniej 6 miesięcy. Jest realizowana w ośrodkach przyszpitalnych i w domu. Obejmuje ćwiczenia kondycyjne, rekreacyjne i edukację przeciwzawałową. Celem jest osiągnięcie przez chorego wydolności co najmniej 8 MET-ów. [edytuj] Faza IVRozpoczyna się ok. 1 rok po zawale. Polega na ćwiczeniach grupowych i indywidualnych w celu utrzymania chorego w jak najlepszej kondycji fizycznej i psychicznej oraz zapobiegania nawrotom choroby. [edytuj] Teleradiologia w rehabilitacjiBardzo dobre efekty daje rehabilitacja z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi teleradiologicznych - tzn. chory wykonuje ćwiczenia w domu podłączony do aparatu (holter + urządzenie telekomunikacyjne: modem, radio, komórka) pod kontrolą zdalną ośrodka. Pozwala to dokładniej monitorować pacjenta i znacząco obniża koszty rehabilitacji. Niestety w chwili obecnej NFZ nie refunduje jeszcze takich procedur medycznych. [edytuj] Historia odkrycia zawału mięśnia sercowegoPojęcie zawału w odniesieniu do mięśnia sercowego nazwę wprowadził w 1896 roku francuski lekarz René Marie (1868-1952), a wg innych niemiecki patolog Carl Weigert (1845-1902) w 1880. W 1910 rosyjscy lekarze Wasilij Parmenowicz Obrazcow (1849-1920) i Nikołaj Dymitriewicz Strażesko (1876-1952) jako pierwsi opisali pod względem klinicznym trzy przypadki zawału serca, a jednoznaczny związek przyczynowy pomiędzy zakrzepicą tętnic wieńcowych a zawałem serca ustalił amerykański lekarz James Bryan Herrick (1861-1954) w 1912 roku. Przedtem zmiany narządowe o tym charakterze nazywano rozmaitymi nazwami łacińskimi, najczęściej apoplexia (udar), infiltratio (nacieczenie), hepatisatio (zwątrobienie), „myomalatio” (rozmiękanie) i inne. Uznawano bowiem, że przyczyną zawału są niekreślone zmiany zwyrodnieniowe lub zmiany zapalne. [edytuj] Bibliografia
 Przeczytaj też zastrzeżenia dotyczące pojęć medycznych na Wikipedii! |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
